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4 右旋糖酐（第3页）

患者急诊就医，超声显示：右股总动脉、股深动脉、股浅动脉、腘动脉内低回声充填，未探及血流多普勒信号。

急诊以“右下肢动脉栓塞、右下肢坏死、高血压、房颤”

收入院。

入院查体：心率100次分，呼吸25次分，血压150100mmHg，体温36.5℃，一般状况差，右下肢皮肤颜色青紫，皮温低，右股动脉未触及搏动，右下肢肌力Ⅱ级。

辅助检查：超声心动提示左房、左室扩大，EF50%。

血液检查未见明显异常。

诊疗过程：急诊行右下肢动脉取栓探查术。

术中经探查，无法保留患肢，行右大腿截肢术。

手术时间1小时，术后返回ICU，出现低血压，给予血管活性药物仍维持欠佳，波动于60～8030～50mmHg，实验室检查提示血肌酐165μmolL，血尿素氮7.82mmolL。

给予抗感染等支持治疗。

患者术后第2天出现尿量下降，血肌酐378μmolL，给予患者连续肾脏替代治疗（CRRT）1周后，肾功能逐渐好转，循环稳定，转回普通病房，最终患者顺利出院。

【情景问题】

1.患者入ICU后最终的诊断是什么？

2.该患者返回ICU后为什么出现低血压？

3.应该如何进行液体治疗预防术后急性肾损伤？

【情景问题解析】

1.患者术后入ICU后最终的诊断是急性肾损伤（AKI）患者术后返回ICU出现血压下降，血肌酐及尿素氮显著升高，提示肾功能受到一定损伤。

术后第二天出现尿量下降是肾脏受损，肾小球滤过率下降的表现；而且血肌酐较术后升高1倍以上，也说明肾脏功能异常，给予肾脏替代治疗，肾功能好转。

因此最终诊断为术后急性肾损伤。

2.患者回到病房出现低血压是由于血容量不足，因为入ICU后麻醉手术中给予的液体（晶体）经肾脏形成尿液的代谢而减少，一方面晶体渗透压低，输液后进到组织间，也造成了血管内容量相对不足，术后出现低血压，在血容量不足的情况下给予血管活性药物并不能使血压得到改善。

术后低血压是容量不足造成，从而造成肾前性的肾脏供血不足，肾功能的损伤。

3.ICU中急性肾损伤（AKI）的发生率为10.8%～67%，ICU中急性肾损伤并需要肾脏替代治疗的发生率为4.9%。

AKI严重程度与死亡率呈线性相关，AKI需要RRT治疗是住院患者死亡率的独立风险因素。

老龄、心脏疾病、糖尿病、既往有慢性肾脏病等都是ICU发生AKI的危险因素。

结合这个病例可从以下几个方面预防ICU的AKI：

（1）治疗前评估肾功能：要注意病史，包括老年人、心脏病、慢性肾脏病、糖尿病、对肾脏有毒性的药物、脓毒血症等。

（2）要注意术后的容量问题，计算好入量，选用平衡液并根据情况晶体胶体合用。

晶体扩容作用小，主要补充电解质，胶体扩容效力高，能维持有效血容量，晶胶结合保证了液体治疗的容量效力，使肾脏得到良好的灌注，从而保护了肾脏的正常生理功能。

（3）抗感染治疗注意药物的肾毒性，选择对肾脏毒性小的药物。

（4）如发生脓毒血症会造成全身毛细血管渗漏，液体外渗，应避免使用胶体，积极治疗脓毒血症。

参考文献

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4.李红。

国产6%羟乙基淀粉1300.4对食管癌根治术老年患者围术期肾功能的影响研究。

中国全科医学，2013，16（2C）：682-685