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第三节 CRRT治疗SAP的可能机制（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”

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第三节

CRRT治疗SAP的可能机制

SAP的传统治疗方式以外科手术为主，但随着细胞因子、炎性介质和微循环障碍等发病机制的深入研究，其治疗策略也逐渐发展到手术与非手术并重的综合治疗。

其中，连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）是SAP治疗中一项重要的手段，也是临床探索的研究重点。

CRRT是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称，是一种稳定、安全及有效的治疗模式，能有效清除细胞因子，炎症介质，纠正免疫紊乱，改善单核细胞抗原呈递能力，稳定和重建内环境的稳态，改善多个脏器的功能。

CRRT技术包括：连续性动脉-静脉血液滤过（CAVH）、连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、连续性动脉-静脉血液透析（CAVHD）、连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）、连续性动脉-静脉血液透析滤过（CAVHDF）、连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）、动-静脉缓慢连续超滤（AVSCUF）、静-静脉缓慢连续超滤（VVSCUF）、连续性高通量透析（CHFD）、高容量血液滤过（HVHF）、连续性血浆滤过吸附（CPFA）、日间连续性肾脏替代治疗（DCRRT）及每日持续低效透析（SLEDD）等。

20世纪80年代CRRT即开始应用在重症监护病房（intensivecareunit，ICU）中，最早应用在ICU的急性肾衰竭（acuterenalfailure，ARF）患者，随着科研的深入和技术的发展，其治疗范围已从肾脏疾病延伸至危重症疾病比如多器官功能障碍综合征（MODS）、全身炎症反应综合征（SIRS）、重症急性胰腺炎（SAP）、挤压综合征、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、慢性心力衰竭失代偿期、肝性脑病、严重感染、中毒性疾病等。

20世纪90年代初期，日本学者率先在临床开展应用CRRT治疗SAP及其并发的SIRS和MODS。

Kamijo等在持续性血液滤过去除循环中的细胞因子治疗SAP合并的MODS方面有成功的个案报道。

同时德国Gebhart等采用CVVH治疗了11例SAP患者，初步证实其是治疗SAP伴有多器官功能衰竭的有效方法。

澳大利亚Miller等对7例SAP合并MODS的患者在发病24小时内行血液滤过治疗，结果显示5例存活，生存率为71.4%，初步证实了血液滤过对SAP具有一定疗效。

20世纪90年代以来，随着CRRT技术的发展，在治疗SAP的非手术治疗方面，已经成为临床重要的治疗方式。

SAP患者中死亡的最常见病因是SAP所并发的MODS，因此，如何阻断SIRS向MODS发展，是临床医师治疗疾病，提高患者预后的最基本理念。

一、清除细胞因子、内毒素和炎症介质

CRRT可以通过合成膜纤维的吸附、对流、渗透或诱导介质低产生的调节来减少炎症介质浓度，从而达到清除主要的炎性细胞因子，最终改善SAP患者的预后。

TNF-α作为级联效应重要的始发因子，可诱导IL-1、IL-6及其自身的产生。

动物实验证实在SAP模型组中，胰腺及血清均可检测到TNF-α，其浓度随时间上升，升高程度与胰腺损伤及炎症程度密切相关，而CRRT治疗组的动物其炎症细胞因子水平明显低于模型组，且血流动力学有明显改善。

Yekebas等的实验研究发现，CRRT可以清除TNF-α、磷脂酶和激肽等介质，显著提高SAP猪模型的生存时间。

我国学者季大玺等人的临床研究显示，CRRT能下调组织NF-κB的表达，既能在翻译后水平清除过度释放的细胞因子，又能在转录水平或翻译水平调控细胞因子释放，从而使TNF-α表达下降。

在谢红浪等的研究中也发现CRRT可以清除SAP患者外周血中IL-1β和TNF-α等炎症介质，显著改善SAP的预后。

内毒素等高分子物质不能单纯依靠透析来清除，lkdea通过实验，将多黏菌素B多化合价纤维（PMX-F）结合在血滤器表面，使循环血往复通过滤器从而吸附清除内毒素。

还有些研究通过利用活性炭或抗脂多糖抗体与血滤器的结合来达到吸附内毒素的效果。

另一方面，从自身消化学说的角度出发，胰酶激活或进入血液系统，改变了血管通透性，使内环境稳态失调，从而导致器官结构和功能的损害，CRRT能够清除淀粉酶、胰蛋白酶、脂肪酶及弹性纤维酶等多种胰酶，减少胰酶对自身组织的破坏及继发炎症改变。

二、调节免疫功能