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5 烧伤围术期液体管理（第2页）

3.3创面蒸发导致液体大量丢失

烧伤创面由于失去皮肤的屏障作用，从而导致水分蒸发显著增加，继而导致体液丢失。

3.4心肌早期损伤

应激因素作用下，心肌自身的肾素一血管紧张素系统迅速被激活，导致局部血管紧张素增加，引起心肌微血管收缩，心肌局部血流灌注减少。

越来越多的证据表明，早期心肌损害是严重烧伤后较为普遍存在的重要病理生理现象。

3.5肺脏功能损伤

烧伤后，肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞肿胀，肺、气管内液体渗入肺间质和肺泡，使肺血管外液量增多，导致气体交换障碍，发生低氧血症。

吸入性损伤时燃烧的烟雾含有大量的化学物质，可被吸入至下呼吸道，这些化学物质有局部腐蚀和全身中毒的作用。

3.6消化道功能损伤

烧伤伴有肠道血流量减少，肠黏膜破坏，导致肠道内细菌、真菌和内毒素移位入血，成为烧伤后全身炎症反应综合征及多器官功能障碍综合征发生、发展的重要诱因。

3.7烧伤休克

烧伤患者临床分为三期：急性体液渗出期（休克期），感染期，修复期。

休克期度过是否平稳，对后续病程和转归起至关重要的影响。

成人烧伤面积超过15%TBSA，小儿超过10%TBSA，就有可能发生休克，烧伤愈严重，休克发生率愈高，发生的时间也愈早。

一般将烧伤后48小时（36～72小时）之内谓之休克期，在这一阶段烧伤休克的发病机制和病理生理十分复杂。

目前关于烧伤休克主要有三个学说对烧伤休克临床救治影响最大，即“低容量学说”

、“微循环学说”

、“细胞能量代谢障碍学说”

。

4烧伤治疗原则

小面积浅表烧伤按照外科原则，清创、保护创面后通常能自然愈合。

大面积深度烧伤的全身性反应重，治疗原则是：及早及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克；深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖；及时纠正休克，控制感染是防治多内脏功能障碍的关键；重视形态、功能的恢复。

5烧伤围术期液体管理

5.1术前评估及液体治疗指征

烧伤患者的早期评估与一般患者既存在共性，又有其特殊要求。

这些特殊要求主要包括了解烧伤面积、烧伤严重程度、烧伤部位、烧伤患者所处病程阶段（体液渗出期、急性感染期、修复期）及手术方法、有无并发症、是否有并存疾病等（见表1），据此制定相应的个体化麻醉方案，确保患者的安全。

表1烧伤患者的术前评估

美国烧伤学会烧伤休克复苏指南建议：按体重和烧伤面积计算，烧伤超过20%TBSA的成人和儿童均应进行规范化液体复苏治疗。

5.2烧伤补液原则

快速有效的静脉容量补充是缓解烧伤性休克的关键措施。

液体补充不足或不及时，都会导致血容量不足、组织灌注不足、休克以及多脏器损伤。

液体复苏不足也会加重烟雾所致的呼吸系统损伤。

美国烧伤协会提出：①应给予最少的液体需要量来维持足够的器官灌注；②输入的液体量需边观察边增加，以避免复苏不足或过度复苏。

液体的输入需保证肾的灌注，对于成人排尿量达到0.5ml（kg·h）可认为灌注足够，然而对于小儿排尿量达1ml（kg·h）是一个合适的目标。

5.3液体复苏治疗方案

目前国内外学者己总结出了如Evans公式、Brooke公式、Parkland公式、南京公式和第三军医大学公式等用于烧伤患者休克期补液。

这些公式通常要求伤后24小时内输入乳酸林格液2～4mlkgTBSA，并保持每小时尿量控制在30～50mlh之间。